Offerte Autoverzekering

Ik betaal te veel voor mijn huidige autoverzekering! Wij maken graag voor u de berekening. Vul het onderstaande formulier in en wij bezorgen u achteraf onze beste offerte per mail!

    Gegevens hoofdbestuurder

    Uw naam

    Straat + nummer

    Postcode

    Gemeente

    Geslacht
    ManVrouw

    Uw email

    Telefoon (verplicht)

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Datum rijbewijs (dd-mm-jjjj)

    Uw beroep

    Voertuig

    Voertuig

    Datum 1e inschrijving (dd-mm-jjjj)

    Kilowatt

    Lichte Vracht?
    JaNee

    Trekhaak?
    JaNee

    Gebruik:
    Priv├ęgebruikBeroepsgebruikBeroepsgebruik: vervoer eigen rekening

    Indien Omnium: cataloguswaarde incl opties, excl btw

    Gewenste waarborgen

    Burgerlijke AansprakelijkheidRechtsbijstandBijstand voertuigBijstand personenBestuurdersverzekeringVolledige OmniumKleine Omnium

    Schadeverleden

    Bent u reeds verzekerd op uw eigen naam ( of vermelding in polis als occasionele bestuurder)?
    JaNee

    Indien ja: sinds wanneer (dd-mm-jjjj)

    Uw huidige bonus malus

    Heeft u ongevallen gehad in de laatste 5 jaar
    Ja, in foutJa, in rechtNee

    Indien 'Ja, in fout': hoeveel ongevallen? Verzwarende omstandigheden (intoxicatie,..)?

    Indien 'Ja, in recht': hoeveel ongevallen?

    Vrije opmerkingen